Occit
Assur
— Dossier Auto
Formulaire apporteur — Assurance automobile
🚗 Réf. OCC-AUTO-2026-81B84D
🤝 Apporteur d'affaires
Nom complet
*
Email (pour copie)
*
Honoraires souhaités (€ TTC)
👤 Assuré principal
Nom
*
Prénom
*
Date de naissance
*
Profession exacte
Permis de conduire depuis
Email client
Téléphone
*
Adresse
🚗 Véhicule
Marque
*
Modèle
*
Année
Immatriculation
Valeur du véhicule (€)
Km/an estimés
-- Choisir --
Moins de 10 000 km
10 000 — 20 000 km
20 000 — 30 000 km
Plus de 30 000 km
Usage
Trajet domicile-travail
Usage privé uniquement
Usage professionnel
Mixte privé/professionnel
Stationnement habituel
Garage privé
Parking couvert
Rue / Voie publique
Parking résidence
📋 Historique conducteur
CRM actuel
*
-- Choisir --
0.50
0.51
0.52
0.53
0.54
0.55
0.56
0.57
0.58
0.59
0.60
0.61
0.62
0.63
0.64
0.65
0.66
0.67
0.68
0.69
0.70
0.71
0.72
0.73
0.74
0.75
0.76
0.77
0.78
0.79
0.80
0.81
0.82
0.83
0.84
0.85
0.86
0.87
0.88
0.89
0.90
0.91
0.92
0.93
0.94
0.95
0.96
0.97
0.98
0.99
1.00
1.05
1.10
1.15
1.20
1.25
1.30
1.35
1.40
1.45
1.50
1.55
1.60
1.65
1.70
1.75
1.80
1.85
1.90
1.95
2.00
2.05
2.10
2.15
2.20
2.25
2.30
2.35
2.40
2.45
2.50
2.55
2.60
2.65
2.70
2.75
2.80
2.85
2.90
2.95
3.00
3.05
3.10
3.15
3.20
3.25
3.30
3.35
3.40
3.45
3.50
Résilié par l'assureur ?
Non
Oui
Sinistres 3 dernières années
Aucun
1 sinistre
2 sinistres
3 sinistres ou plus
Motif de résiliation
Non-paiement
Sinistres répétés
Fausse déclaration
Alcool / Stupéfiants
Délit de fuite
Autre
Détail des sinistres
Antécédents (suspension permis, alcool, autre)
👤 Assuré 2
(conducteur secondaire — facultatif)
Nom
Prénom
Date de naissance
Permis depuis (année)
Profession
Bonus/Malus (CRM)
-- Choisir --
0.50
0.60
0.70
0.80
0.90
1.00
1.25
1.50
2.00
2.50
3.00
3.50
🛡️ Contrat souhaité
Formule
*
-- Choisir --
Responsabilité civile (tiers)
Tiers étendu (incendie + vol)
Intermédiaire
Tous risques
Collection / Prestige
Au mieux — laisser OccitAssur proposer
Options souhaitées
Bris de glace
Assistance 0km
Protection juridique
Garantie conducteur
Véhicule de remplacement
📎 Documents
Relevé d'informations
📋
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Carte grise
🪪
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Permis de conduire
🪪
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Document supplémentaire 1
📁
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Document supplémentaire 2
📁
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📝 Remarques
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