Occit
Assur
— Dossier Auto
Formulaire apporteur — Assurance automobile
🚗 Réf. OCC-AUTO-2026-6E7965
🤝 Apporteur d'affaires
Nom complet
*
Email (pour copie)
*
Honoraires souhaités (€ TTC)
👤 Assuré principal
Nom
*
Prénom
*
Date de naissance
*
Profession exacte
Permis de conduire depuis
Email client
Téléphone
*
Adresse
🚗 Véhicule
Marque
*
Modèle
*
Année
Immatriculation
Valeur du véhicule (€)
Km/an estimés
-- Choisir --
Moins de 10 000 km
10 000 — 20 000 km
20 000 — 30 000 km
Plus de 30 000 km
Usage
Trajet domicile-travail
Usage privé uniquement
Usage professionnel
Mixte privé/professionnel
Stationnement habituel
Garage privé
Parking couvert
Rue / Voie publique
Parking résidence
📋 Historique conducteur
CRM actuel
*
-- Choisir --
0.50 (bonus 50 — max)
0.51 à 0.60
0.61 à 0.80
0.81 à 1.00 (départ)
1.01 à 1.25 (malus léger)
1.26 à 1.50 (malus moyen)
1.51 à 2.00 (malus fort)
2.01 à 3.50 (malus aggravé)
Non renseigné
Résilié par l'assureur ?
Non
Oui
Sinistres 3 dernières années
Aucun
1 sinistre
2 sinistres
3 sinistres ou plus
Motif de résiliation
Non-paiement
Sinistres répétés
Fausse déclaration
Alcool / Stupéfiants
Délit de fuite
Autre
Détail des sinistres
Antécédents (suspension permis, alcool, autre)
🛡️ Contrat souhaité
Formule
*
-- Choisir --
Responsabilité civile (tiers)
Tiers étendu (incendie + vol)
Intermédiaire
Tous risques
Collection / Prestige
Au mieux — laisser OccitAssur proposer
Options souhaitées
Bris de glace
Assistance 0km
Protection juridique
Garantie conducteur
Véhicule de remplacement
📎 Documents
Relevé d'informations
📋
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Carte grise
🪪
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Permis de conduire
🪪
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Document supplémentaire 1
📁
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Document supplémentaire 2
📁
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📝 Remarques
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