Occit
Assur
— Apporteur Cyber
Formulaire apporteur — Risque Cyber
📞 04 99 02 82 12
FORMULAIRE APPORTEUR — CYBER
💻 Dossier Risque Cyber
Ransomware, violation de données, fraude, perte d'exploitation.
🤝 Apporteur
Nom complet
*
Email (copie)
*
Honoraires (€ TTC)
👤 Client
Nom
*
Prénom
*
Téléphone
*
Email client
💼 Entreprise
Activité principale
*
Adresse siège social
Forme juridique
-- Choisir --
Auto-entrepreneur
SARL / EURL
SAS / SASU
SA
Profession libérale
Association
Autre
Nb salariés
-- Choisir --
0
1 à 5
6 à 20
21 à 50
Plus de 50
CA annuel
-- Choisir --
Moins de 100 000 €
100 000 à 500 000 €
500 000 à 2M€
2M€ à 10M€
Plus de 10M€
💻 Exposition cyber
Données traitées
Données clients
Données médicales
Données financières
Données RH
Pas de données sensibles
Systèmes
ERP / Logiciel
Cloud
VPN / Télétravail
Serveur local
Système industriel
Nb postes / utilisateurs
-- Choisir --
Moins de 5
5 à 20
21 à 50
51 à 200
Plus de 200
Site web
E-commerce ?
Non
Oui
CA e-commerce
Moins de 100 000 €
100 000 à 500 000 €
500 000 à 2M€
Plus de 2M€
📋 Historique
Incident cyber 3 dernières années ?
Non
Oui — Ransomware
Oui — Violation données
Oui — Fraude
Oui — Autre
Détail
📄 Contrat actuel
Compagnie
Echéance
Cotisation
📝 Remarques
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Gratuit · Sans engagement · Réponse sous 24h · ORIAS 17002804
OccitAssur — 6 rue Conti, 34120 Pézenas — 04 99 02 82 12 — contact@occitassur.com — ORIAS 17002804 —
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