Occit
Assur
— Dossier Décennale BTP
Formulaire apporteur — Assurance décennale tous corps de métier
🏗️ Réf. OCC-DEC-2026-65A11A
🤝 Apporteur d'affaires
Nom complet
*
Email (pour copie)
*
Honoraires souhaités (€ TTC)
👤 Assuré / Entreprise
Nom
*
Prénom
*
Date de naissance
Raison sociale
SIREN
Forme juridique
Auto-entrepreneur / Micro
EI (Entreprise individuelle)
EURL
SARL
SAS / SASU
SA
Autre
Email client
Téléphone
*
Adresse
🏢 Statut de l'entreprise
L'entreprise est
*
-- Choisir --
En activité
En cours de création
Expérience dans le métier (années)
Moins d'1 an
1 an
2 ans
3 ans
4 ans
5 ans
6 à 10 ans
11 à 20 ans
Plus de 20 ans
Date de création prévue
🔨 Activités exercées (jusqu'à 12)
1
-- Choisir l'activité principale --
Maçon / Gros œuvre
Carreleur
Plâtrier / Peintre
Menuisier
Charpentier
Couvreur
Zingueur
Plombier / Chauffagiste
Électricien
Pisciniste
Terrassier / VRD
Façadier / Ravaleur
Ferronnier / Métallier
Serrurier
Bardeur
Étancheur
Fumiste / Poêlier
Constructeur maison individuelle
Maître d'œuvre
Architecte
Bureau d'études
Géomètre
Démolisseur
Désamianteur
Paysagiste
Installateur alarme / domotique
Climaticien / Frigoriste
Parqueteur
Staffeur / Ornemaniste
Marbrier
Poseur de fenêtres / Vérandas
Autre (préciser dans remarques)
➕ Ajouter une activité
CA total HT (€/an)
*
% Particuliers
% Professionnels
Effectif salarié
0 (seul)
1
2
3 à 5
6 à 10
Plus de 10
Dont sous-traitants
Aucun
1
2
3 à 5
Plus de 5
Type de travaux
Neuf uniquement
Existant uniquement
Neuf et existant
Rénovation uniquement
📋 Historique assurance
Couverture actuelle
Pas de couverture actuelle
Oui — contrat en cours
Résilié par un assureur ?
Non
Oui
Assureur actuel
Date d'échéance
Motif de résiliation
Non-paiement
Sinistres répétés
Fausse déclaration
Activité non déclarée
Autre
Sinistres / Mises en cause 5 ans
Aucun
1
2
3 et plus
Détail sinistres / mises en cause
📎 Documents
CNI recto/verso
🪪
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Kbis / Extrait SIREN
📋
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Certificat de travail (expérience)
📄
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Attestation décennale en cours
🛡️
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Relevé de sinistres
📊
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Document supplémentaire 1
📁
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Document supplémentaire 2
📁
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📝 Remarques
🏗️ Envoyer le dossier Décennale à OccitAssur