Occit
Assur
— Espace mandataires
Formulaire dossier assurance emprunteur
📋 Réf. OCC-2026-15BCEB
🤝 Apporteur d'affaires
Votre nom complet
*
Votre email (pour copie)
*
Honoraires souhaités (€ TTC)
Encours total du client
-- Non renseigné --
Inférieur à 200 000 € (éligible Lemoine)
Supérieur à 200 000 € (non éligible Lemoine)
📁 Dossier
Objet du financement
*
-- Choisir --
Résidence Principale
Résidence Secondaire
Investissement Locatif
Rachat de crédit
Prêt professionnel
Autre
Personne morale ?
Non — particuliers
Oui — SCI / SARL / autre
Type de structure
SCI
SARL
SAS
EURL
Autre
SIREN
👤 Assuré(s)
👤 Assuré 1
(principal)
Nom
*
Prénom
*
Date de naissance
Profession exacte
Email
Téléphone
✕
👤 Assuré 2
Nom
Prénom
Date de naissance
Profession exacte
Email
Téléphone
✕
👤 Assuré 3
Nom
Prénom
Date de naissance
Profession exacte
Email
Téléphone
✕
👤 Assuré 4
Nom
Prénom
Date de naissance
Profession exacte
Email
Téléphone
➕ Ajouter un co-assuré
📍 Coordonnées
Adresse actuelle
*
Adresse future / bien financé
🏦 Prêt(s)
Prêt 1
Montant (€)
*
Durée (mois)
Taux (%)
Banque bénéficiaire
Type
Amortissable
In fine
Relais
PTZ (Prêt à taux zéro)
Conso
À paliers
Autre
Quotité Assuré 1 (%)
Quotité Assuré 2 (%)
Taux d'assurance souhaité (%)
✕
Prêt 2
Montant (€)
Durée (mois)
Taux (%)
Banque bénéficiaire
Type
Amortissable
In fine
Relais
PTZ (Prêt à taux zéro)
Conso
À paliers
Autre
Quotité Assuré 1 (%)
Quotité Assuré 2 (%)
Taux d'assurance souhaité (%)
✕
Prêt 3
Montant (€)
Durée (mois)
Taux (%)
Banque bénéficiaire
Type
Amortissable
In fine
Relais
PTZ (Prêt à taux zéro)
Conso
À paliers
Autre
Quotité Assuré 1 (%)
Quotité Assuré 2 (%)
Taux d'assurance souhaité (%)
✕
Prêt 4
Montant (€)
Durée (mois)
Taux (%)
Banque bénéficiaire
Type
Amortissable
In fine
Relais
PTZ (Prêt à taux zéro)
Conso
À paliers
Autre
Quotité Assuré 1 (%)
Quotité Assuré 2 (%)
Taux d'assurance souhaité (%)
✕
Prêt 5
Montant (€)
Durée (mois)
Taux (%)
Banque bénéficiaire
Type
Amortissable
In fine
Relais
PTZ (Prêt à taux zéro)
Conso
À paliers
Autre
Quotité Assuré 1 (%)
Quotité Assuré 2 (%)
Taux d'assurance souhaité (%)
➕ Ajouter un prêt
📎 Documents
CNI Assuré 1 (recto/verso)
*
🪪
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CNI Assuré 2
🪪
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CNI Assuré 3
🪪
Cliquez — PDF, JPG, PNG
CNI Assuré 4
🪪
Cliquez — PDF, JPG, PNG
Tableau d'amortissement définitif
*
📊
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Offre de prêt
📄
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Document supplémentaire 1
📁
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Document supplémentaire 2
📁
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Document supplémentaire 3 (fiche client, autre...)
📁
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📝 Remarques
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Récapitulatif
Dossier emprunteur
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