Occit
Assur
— Apporteur Flotte
Formulaire apporteur — Dossier flotte complet
📞 04 99 02 82 12
FORMULAIRE APPORTEUR — FLOTTE
🚐 Dossier Flotte de Véhicules
VTM, PL, engins — TPPC, TPC, chantier.
🤝 Apporteur d'affaires
Nom complet
*
Email (pour copie)
*
Honoraires souhaités (€ TTC)
👤 Client
Nom
*
Prénom
*
Téléphone
*
Email client
💼 Entreprise
Activité(s) exacte(s)
*
Adresse du siège social
*
Forme juridique
-- Choisir --
Auto-entrepreneur / Micro
Artisan (EIRL / EI)
SARL / EURL
SAS / SASU
SA
Autre
Nombre de salariés
-- Choisir --
0 (gérant seul)
1 à 5
6 à 20
21 à 50
Plus de 50
🚐 Composition de la flotte
💡 Indiquez le nombre exact par catégorie. Joignez l'état de parc détaillé ci-dessous.
Nombre de VTM
(< 3,5T)
Nombre de PL
(> 3,5T)
Nombre d'engins
(TP, agri...)
Usage principal
TPPC
TPC
Transport personnes
Déplacements pro
Chantier / TP
Mixte
Zone de circulation
Locale
Régionale
Nationale
Internationale Europe
Hors Europe
Stationnement habituel
-- Choisir --
Dépôt privé / Entrepôt sécurisé
Parking gardé
Voie publique
Mixte
📄 Contrat actuel
Compagnie actuelle
Date d'échéance
Cotisation annuelle
Sinistres 3 dernières années
Aucun
1 sinistre
2 sinistres
3 sinistres
4 sinistres et plus
📎 Documents
💡 Le relevé d'informations et les stats sinistres 36 mois sont indispensables pour obtenir une tarification précise.
Relevé d'informations *
📋
PDF, Excel, JPG, PNG
Stat. sinistres 36 mois *
📊
PDF, Excel, JPG, PNG
État de parc / Liste véhicules
🚐
PDF, Excel, JPG, PNG
Document supplémentaire
📁
PDF, Excel, JPG, PNG
📝 Remarques
🚐 Envoyer le dossier à OccitAssur
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OccitAssur — 6 rue Conti, 34120 Pézenas — 04 99 02 82 12 — contact@occitassur.com — ORIAS 17002804 —
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