Occit
Assur
— Dossier Habitation
Formulaire apporteur — Assurance habitation / PNO
🏠 Réf. OCC-HAB-2026-DCA2B8
🤝 Apporteur d'affaires
Nom complet
*
Email (pour copie)
*
Honoraires souhaités (€ TTC)
👤 Assuré
Nom
*
Prénom
*
Date de naissance
Profession
Email client
Téléphone
*
Adresse actuelle
🏠 Bien à assurer
Type de bien
*
-- Choisir --
Maison individuelle
Appartement
Studio
Villa
Mas / Propriété
Autre
Statut
*
-- Choisir --
Propriétaire occupant
Locataire
PNO (Propriétaire Non Occupant)
Résidence secondaire
Co-propriétaire
Adresse du bien
*
Surface (m²)
Nombre de pièces
1 pièce (studio)
2 pièces
3 pièces
4 pièces
5 pièces
6 pièces et plus
Valeur mobilier estimée (€)
Nombre d'étages de l'immeuble
Étage de l'appartement
Rez-de-chaussée
1er étage
2ème étage
3ème étage
4ème étage
5ème étage et plus
Dernier étage
Bijoux / Objets de valeur (€)
Piscine
Non
Oui — enterrée
Oui — hors-sol
Cheminée / Insert
Non
Oui — foyer ouvert
Oui — insert
Oui — poêle à bois
Oui — granulés
Dépendances
Non
Garage
Garage + dépendances
Cave
Box / Parking
Alarme / Télésurveillance
Non
Alarme simple
Télésurveillance
Gardiennage
📋 Historique
Résilié par l'assureur ?
Non
Oui
Sinistres 3 dernières années
Aucun
1 sinistre
2 sinistres
3 sinistres et plus
Motif de résiliation
Non-paiement
Sinistres répétés
Fausse déclaration
Autre
Détail des sinistres
🛡️ Contrat souhaité
Formule
Essentielle
Confort
Premium
Au mieux — laisser OccitAssur proposer
Options souhaitées
Dégât des eaux étendu
Vol renforcé
Bris de glace
Protection juridique
Jardin / Dépendances
Piscine
Valeur à neuf
Bijoux / Objets de valeur
📎 Documents
CNI recto/verso
🪪
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Attestation / Contrat en cours
📋
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Relevé de sinistres
📄
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Document supplémentaire 1
📁
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Document supplémentaire 2
📁
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📝 Remarques
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