Occit
Assur
— Assurance Immeuble
Formulaire apporteur — Copropriete, SCI, bailleur particulier
Ref. OCC-IMM-2026-13631E
Apporteur d'affaires
Nom complet
*
Email pour copie
*
Honoraires souhaites (euros TTC)
Souscripteur
Type de client
*
-- Choisir --
Syndic / Copropriete
SCI / SARL patrimoniale
Proprietaire bailleur particulier
Nom
*
Prenom
Raison sociale
SIREN (SCI/SARL)
Forme juridique
-- Si applicable --
SCI
SARL
SAS
Syndic professionnel
ASL
Autre
Email
*
Telephone
*
Adresse du souscripteur
Immeuble a assurer
Un
lot
est chaque unite independante de l'immeuble ayant une quote-part des parties communes : appartement, cave, parking, local commercial. Ex : 10 appartements + 10 caves + 5 parkings = 25 lots.
Adresse de l'immeuble
*
Annee de construction
Nombre d'etages (hors RDC)
RDC uniquement
R+1
R+2
R+3
R+4
R+5
R+6 et plus
Surface totale immeuble (m2)
Decomposition des lots
Nombre de lots TOTAL
*
dont habitation
dont commerces / bureaux
dont caves
dont parkings / box
Type de chauffage
Collectif gaz
Collectif fioul
Collectif electrique
Individuel (chaque lot)
Pompe a chaleur collective
Mixte
Ascenseur
Non
Oui — 1 ascenseur
Oui — 2 ascenseurs
Oui — 3 et plus
Gardien / Concierge
Non
Gardien a temps plein
Gardien a temps partiel
Interphone uniquement
Valeur de reconstruction estimee (euros)
Valeur mobilier parties communes (euros)
Historique assurance
Couverture actuelle
Pas de couverture actuelle
Oui — contrat en cours
Resilie par un assureur ?
Non
Oui
Assureur actuel
Tarif annuel actuel (euros/an)
Date d'echeance
Motif de resiliation
Non-paiement
Sinistres repetes
Fausse declaration
Autre
Sinistres 5 derniers ans
Aucun
1
2
3
4 et plus
Detail des sinistres
Documents
CNI du responsable recto/verso
📛
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Kbis / SIREN (SCI ou SARL)
📋
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Copie contrat assurance en cours
🛡
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Releve informations 36 mois
📊
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Photos exterieures de l'immeuble
📷
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Photos parties communes interieures
🏠
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Document supplementaire 1
📁
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Document supplementaire 2
📁
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Remarques
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