Occit
Assur
— Prévoyance / Santé TNS
Formulaire apporteur — Prévoyance, mutuelle santé, retraite TNS
💊 Réf. OCC-PRV-2026-14ECF9
🤝 Apporteur d'affaires
Nom complet
*
Email (pour copie)
*
Honoraires souhaités (€ TTC)
🎯 Produits souhaités
💡 Cochez un ou plusieurs produits — les champs correspondants s'afficheront automatiquement.
🛡️ Prévoyance TNS
💊 Mutuelle Santé
📈 PER / Retraite Madelin
⛑️ Arrêt de travail seul
⚫ Capital décès seul
♿ Invalidité / PTIA
👤 Assuré
Nom
*
Prénom
*
Date de naissance
*
Fumeur
Non fumeur
Fumeur
Ex-fumeur (arrêt > 2 ans)
Situation familiale
Célibataire
Marié(e)
Pacsé(e)
Concubin(e)
Divorcé(e)
Nombre d'enfants à charge
0
1
2
3
4
5 et plus
Email client
Téléphone
*
Adresse
💼 Situation professionnelle
Statut professionnel
*
-- Choisir --
TNS — Auto-entrepreneur / Micro
TNS — Gérant majoritaire SARL
TNS — Profession libérale réglementée
TNS — Artisan / Commerçant
TNS — Agriculteur
Salarié
Gérant assimilé salarié
Retraité
Sans activité
Profession exacte
*
Raison sociale
SIREN
Revenu net annuel (€)
Régime social
SSI (Sécurité Sociale des Indépendants)
CIPAV
MSA (agriculteurs)
Régime général (salarié)
CNBF (avocats)
Autre caisse libérale
🛡️ Besoins Prévoyance TNS
Niveau de prévoyance souhaité
Essentiel — arrêt de travail uniquement
Confort — arrêt + invalidité
Premium — arrêt + invalidité + décès
Sur-mesure — OccitAssur propose
Capital décès souhaité (€)
Non souhaité
50 000 €
100 000 €
150 000 €
200 000 €
300 000 €
500 000 €
À définir avec OccitAssur
IJ souhaitées (€/jour)
Franchise IJ (jours)
3 jours
7 jours
15 jours
30 jours
60 jours
90 jours
💊 Besoins Mutuelle Santé
Niveau de couverture souhaité
Économique — remboursements de base
Confort — optique + dentaire renforcés
Premium — tout renforcé
Sur-mesure — OccitAssur propose
Budget mensuel maximum (€)
📈 PER / Retraite Madelin
Objectif retraite
Déduction fiscale (Madelin / PER)
Constitution d'un capital
Rente viagère à terme
Les trois objectifs
Versement mensuel envisagé (€)
📋 Couvertures actuelles
Prévoyance actuelle
Aucune
Oui — contrat en cours
Mutuelle santé actuelle
Aucune
Oui — contrat en cours
Assureur prévoyance
Cotisation mensuelle (€)
Assureur mutuelle
Cotisation mensuelle (€)
📎 Documents
CNI recto/verso
🪪
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Dernier avis d'imposition
📊
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Attestation prévoyance en cours
🛡️
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Attestation mutuelle en cours
💊
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Document supplémentaire 1
📁
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Document supplémentaire 2
📁
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📝 Remarques
💊 Envoyer le dossier Prévoyance / Santé à OccitAssur