Occit
Assur
— RC Pro / MRP
Formulaire apporteur — Responsabilite civile professionnelle et Multirisque
Ref. OCC-RCP-2026-6AA7F1
Apporteur d'affaires
Nom complet
*
Email pour copie
*
Honoraires souhaites (euros TTC)
Assure / Entreprise
Nom
*
Prenom
*
Date de naissance
Raison sociale
Enseigne commerciale
SIREN
Forme juridique
Auto-entrepreneur / Micro
EI
EURL
SARL
SAS / SASU
SA
Autre
Statut entreprise
*
-- Choisir --
En activite
En cours de creation
Date de creation prevue
Secteur
*
-- Choisir --
Consultant / Conseil
Profession liberale medicale
Profession liberale juridique
Agent immobilier / Mandataire
Restaurateur / CHR
Commerce de detail
Commerce alimentaire
Artisan (hors BTP)
Transport / Logistique
Informatique / Tech
Communication / Marketing
Coiffure / Esthetique
Sport / Loisirs
Agriculture / Viticulture
Education / Formation
Nettoyage / Services
Autre
Description precise de l'activite
*
Email client
Telephone
*
Adresse
Donnees d'activite
CA total HT (euros/an)
*
% Particuliers
% Professionnels
Effectif salarie
0 (seul)
1
2
3 a 5
6 a 10
Plus de 10
Locaux professionnels
Locaux professionnels ?
Non — activite sans locaux / a domicile
Oui
Adresse du local
Type de local
Bureau
Commerce / Boutique
Restaurant / Bar
Entrepot / Hangar
Atelier
Cabinet medical / paramedical
Mixte bureau + commerce
Autre
Statut
Locataire
Proprietaire
Coworking
Surface interieure (m2)
Surface terrasse / exterieure (m2)
Valeur materiel professionnel (euros)
Valeur mobilier professionnel (euros)
Couverture souhaitee
Type
*
RC Pro seule
MRP (RC Pro + locaux + materiel)
RC Pro + MRP complete
Au mieux — laisser OccitAssur proposer
Montant de garantie
500 000 euros
1 000 000 euros
2 000 000 euros
5 000 000 euros
Au mieux
Historique assurance
Couverture actuelle
Pas de couverture actuelle
Oui — contrat en cours
Resilie par un assureur ?
Non
Oui
Assureur actuel
Date d'echeance
Motif
Non-paiement
Sinistres repetes
Fausse declaration
Autre
Sinistres 3 ans
Aucun
1
2
3 et plus
Detail sinistres
Documents
CNI recto/verso
📛
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Kbis / Extrait SIREN
📋
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Attestation assurance en cours
🛡
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Releve informations 36 mois
📊
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Photo facade exterieure
📷
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Photos exterieures
📸
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Photos interieures
🏠
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Document supplementaire 1
📁
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Document supplementaire 2
📁
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Remarques
Envoyer le dossier RC Pro / MRP a OccitAssur